- ★ 卫生部北京中日友好医院安氏疗法济南唯一分中心 ★ 山东首家专业肛肠医院
- ★ 肛肠疾病国际合作医院 专家坐诊时间： 8:00-20:00 无假日医院 男女分诊 医保、新农合定点单位
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爱心手术援助申请表
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姓名
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年龄
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性别
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电话
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住址
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家庭收入情况说明
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个人病情简要说明
（病史）
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申请
援助
类型
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1、费用全免：□ 2、手术费全免□ 3、四项基本援助□
注意：请根据个人实际情况选择援助类型，虚假情况将被驳回。
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注意
事项
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1、本援助活动由济南肛肠医院全程承办，活动为公益性质；
2、各类受援患者拥有享受正常医疗服务的权利，济南肛肠医院不得因免费、优惠而擅自将医疗服务降级、删减；
3、济南肛肠医院拥有对活动过程（包括影音资料、图片资料、文字资料）的发布、宣传权利，患者同意济南肛肠医院使用自己与活动有关的影音、图片、文字资料作相关宣传；
4、申请人保证提交材料属实，因虚假材料引起的后果自行负责。
5、双方各自享有的义务和权利在双方签字（盖章）后自动生效。
6、济南肛肠医院拥有本活动最终解释权；
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患者本人签章（或按指纹）
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申请日期：
年 月 日
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组委会意见
（同意与否）
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备注意见：
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组委会负责人签字
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年 月 日
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责任编辑:admin
